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HIV感染者肾脏疾病的处理

来源:互联网 日期:2017-08-29

  HIV相关肾病的治疗[1]

  HIV感染者肾病患病率的降低对HIV感染者非AIDS事件的发病率和死亡率将产生重要影响。研究发现,尽管HAART延缓了HIV相关肾病(HIVAssociatedNephropathy,HIVAN)的进展,但随着HAART治疗HIV感染者高血压及糖尿病患病率的增加、生存期的延长,慢性肾病的患病率也随之增加。此外,肾活检数据的缺乏也阻碍了其他类型肾病治疗的理论发展。Arendes曾指出,在那些住院且需要肾脏支持的HIV感染者中,58%曾被诊断出急性肾小管坏死、肾毒性药物暴露或低血容量休克,肾活检显示其20%为HIVAN,10%为其他肾脏病理学改变。

  HIVAN最常见于HIV感染后期,HAART时机对延缓或逆转HIVAN的影响尚不明确。Arendes的研究中,活检结果显示大多为免疫复合物型肾炎单独和/或HIVAN同时出现,但关于免疫复合物型肾炎的治疗尚未明确。

  考虑到HIV病毒感染可能会引起HIVAN,HAART可能是治疗HIVAN的主要手段。事实上,HAART已经在HIV病人肾功能的保护和改善方面起到有益作用,启动HAART后病毒载量的下降也和肾功能改善有关。

  肾活检也支持了HAART对HIVAN的有益作用,研究显示接受抗逆转录病毒药物治疗的病人,其肾组织学发现显著改善。但长期HAART与病人进展为终末期肾病的风险增加相关。然而,慢性肾病(CKD)可能反映出HAART治疗者的生存期延长及高血压、糖尿病患病率的升高。

  HIV合并肾病病人的血压及血糖管理[2]

  糖尿病和高血压的良好管理对于HIV合并肾病病人至关重要。在每次门诊随访时应密切监测血压并适时开始降压治疗,使目标血压<130/80mmHg。血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂是首选药物,其可以改善肾血流动力学,减少尿蛋白排泄,并延缓进展到终末期肾病(ESRD)。β受体阻滞剂或非二氢吡啶钙通道阻滞剂是替代药物,其代谢可被PIs阻断。血糖控制对于减缓肾病的进展也很重要,必须维持糖尿病病人的糖化血红蛋白水平<7%,餐前血浆葡萄糖水平为90~130mg/dl,餐后血糖水平<180mg/dl(美国糖尿病协会数据)。

  HIV合并肾病病人的HAART建议[3]

  怀疑有肾脏疾病的HIV感染者应遵循非HIV感染者常用的指南进行评估。急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)应常规寻找肾前性、肾性和肾后性等方面的原因。应积极寻求和解决HIV感染者AKI的常见原因。根据美国传染病学会指南,开始HAART之前,所有病人均应筛查肾脏疾病。对于使用已知会引起肾毒性药物的病人,应定期检测肾功能,其或可有助于预防CKD的进展,但需要进一步研究验证。但需要注意,许多HIV感染者在接受HAART时可能会出现消瘦,这可能导致血肌酐浓度降低,造成肾功能正常的假象。在这样的病人中,仅测量血肌酐对于监测eGFR不敏感。相反,使用HAART治疗时,病人体重可能会增加,出现无肾损伤性的肌酐增加。因此,临床医生应根据Cockcroft-Gault方程或估计的eGFR(MDRD,CKD-EPI公式)计算出估计的肌酐清除率,对药物剂量进行适当调整。所选择的方案应根据指南[4],使用估计的eGFR和肾脏疾病所处的阶段,进而调整剂量。大多数NNRTI、PI、融合抑制剂、整合酶抑制剂和CCR5拮抗剂不需要在CKD或ESRD时调整剂量。然而,由于某些药物使用的增加和/或对肾脏的不利影响,在使用时需要特别注意。没有显著肾功能不全的HIV感染者,其TDF常规剂量为300mg,如下表所示,但当肌酐清除率(CrCl)低于50mL/min时,则需要调整剂量。

  对于不明原因的肾脏病病人,特别是那些大量蛋白尿或eGFR降低的病人,因其处于ESRD的最大风险之中推荐使用肾活检。肾活检对于确诊肾损伤的诊断也非常重要,因为在HIV感染者中的肾损伤常常是多样化和不可预测的。如上所述,TDF毒性也可以通过肾活检来诊断。早期将CKD病人转诊给肾脏科临床医师可能会改善其预后。进展为ESRD的病人应使用国家现有的肾脏替代疗法(RRT)进行治疗。所有的RRT模式都应适用于HIV感染的ESRD病人。虽然腹膜透析治疗的HIV感染者在HAART前期效果较差,但如果病人在HAART上稳定,目前血液透析和腹膜透析之间方式的选择不影响生存。

  有ESRD的HIV感染者可以接受肾脏移植。符合既定标准的HIV感染者,肾移植既安全又有效。尽管这些病人的排斥率较高,但这些排斥反应能够得到很好控制。HAART和免疫抑制剂之间存在几种药物相互作用,在制定免疫抑制方案时应予以考虑。严格筛选CD4≥200cells/μL且血浆HIV-1RNA检测不到的病人,病人和移植物1~3年的存活率均很高,HIV感染相关的并发症也没有增加。

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